................................... …..............., dnia.................

...................................

...................................

Imię, nazwisko i adres

konsumenta

Rymarz PPHU Piotr Konieczny

Ul. Starołęcka 18a

61-361 Poznań

Oświadczenie o odstąpieniu od umowy zawartej na odległość

Oświadczam, że zgodnie z art. 27 ustawy z dnia 30 maja 2014 r. o prawach konsumenta (Dz. U. 2014 r. poz. 827) odstępuję od umowy nr zamówienia …................... zawartej dnia ........................... dotyczącej zakupu towaru

Nazwa towaru Cena zakupu

1.….....................................................................................................

2.........................................................................................................

3.........................................................................................................

4.........................................................................................................

5.........................................................................................................

Proszę o zwrot środków na konto

Podpis konsumenta